Anmeldung zur MathePartner-Nachhilfe

1.) Angaben zum Rechtsstatus:
Ich bin volljähriger Kunde und möchte die Mathepartner-Nachhilfe selber nutzen.
Ich bin Erziehungsberechtigter und fülle die Anmeldung aus zugunsten meines
minderjährigen Kindes
volljährigen Kindes.

2.) Daten des Schülers:
E-Mail-Adresse:
Anrede:
Vorname:
Nachname:
(ggf.) Nick:
Straße/Haus-Nr.:
Postleitzahl/Ort:
Land/Bundesland:    
Telefon Festnetz:
Telefon mobil:
Schule/Klasse:   
Nachhilfe-Fach:
Ausrüstung:   
Telefonie:   

3.) Angaben des Kunden:

Hiermit bestelle ich verbindlich aus dem MathePartner-Angebot:
Leistungspaket:
Aufstockung:
(falls gewünscht) 		 zusätzliche Schulstunde(n)
Die Stundenzahl, die Sie hier eintragen, wird Ihnen jeden Monat zusätzlich zu Ihrem gewählten Tarif berechnet. Beispiel: Sie möchten ein festes Zeitkontingent von 12 Stunden pro Monat erwerben. Da im Profi-Tarif 9 Stunden enthalten sind, müßten Sie das Kontingent also um 3 Zusatz-Stunden pro Monat aufstocken. Wenn jedoch nur eine gelegentliche und unregelmäßige Zubuchung weiterer Stunden benötigt wird, wählen Sie hier bitte "Aufstockung = 0".
Digitalstift:
Hiermit ermächtige ich die Lernagentur Dr. Björn Benken widerruflich, die monatlichen MathePartner-Gebühren von meinem nachstehend genannten deutschen Bankkonto einzuziehen:
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bankinstitut:
Ich besitze nur ein ausländisches Bankkonto.
Empfohlen von:
Wenn Ihnen unser Service von einem MathePartner-Teilnehmer empfohlen worden ist, geben Sie bitte hier dessen Nutzernummer und den vollen Namen an. Der Teilnehmer erhält dann eine Prämie. ( Infos)
Anmerkungen:
Hier ist Platz für alles, was Sie uns vielleicht sonst noch sagen möchten.
 
Bitte bestätigen Sie in jedem Fall die folgenden beiden Punkte:
Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) werden akzeptiert
Mein Widerrufsrecht habe ich zur Kenntnis genommen.
Ich bitte um baldmögliche Freischaltung meines Kunden-Accounts.

Ort, Datum:
Unterschrift: